开云kaiyun 时隔五年，中国心衰指南重磅更新，详解心衰诊疗要点！

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新指南来啦！

序文

岁末将至，由国度中心、国度心血管病各人委员会心力阑珊专科委员会和中国医生协会心力阑珊专科委员会等编写，国内多位教授所编写的《国度心力阑珊指南2023》精简版认真发表在《中华心力阑珊和心肌病杂志》和《中国轮回杂志》上。

鉴于比年来心力阑珊的调治有了长足的发展，好意思国和欧洲等国发布的心力阑珊调治指南均把比年来海外多中心临床参谋恶果融入其中，率领心力阑珊的调治，因此，时隔5年，我国指南再次更新，共有11个部分有关键更新，本文将梳理关键骨子，供读者阅读浏览。

一、心衰界说的更新

心衰是一种复杂的临床空洞征。界说包含三个方面：（1）腹黑结构和（或）功能相配导致心室充盈（舒张功能）和（或）射血身手（收缩功能）受损；（2）产生相应的心衰关系的临床症状和（或）体征；（3）频繁伴成心钠肽水平升高，和（或）影像学检验教导心原性的肺部或全身性淤血，或血液能源学检验教导心室充盈压升高的客不雅把柄。

二、心衰分类的更新

1. 根据心衰发生的本领和速率：不错分为慢性心衰（CHF）和急性心衰（AHF）。

AHF有两种神志：一种是慢性心衰的症状或体征倏得恶化或急性加剧，称为“急性失代偿性心衰（ADHF）”，是AHF的主要神志之一，约占80%~90%；另一种是既往有或无基础腹黑病患者由于基础腹黑病加剧或急性腹黑病变出现，抑或非腹黑身分导致的首次发作，称为“新发的急性心衰”，约占10%~20%。

2. 根据患者初度评估时超声心动图检验的左心室射血分数（LVEF）水平：不错分为三种基本类型：“射血分数缩短的心力阑珊（HFrEF）”“射血分数轻度缩短的心力阑珊（HFmrEF）”和“射血分数保留的心力阑珊（HFpEF）”。HFpEF不错进一步分为“射血分数畴昔的心力阑珊（HFnEF）”和“射血分数高于畴昔值的心力阑珊（HFsnEF）”。

3. 此外，还有几种特等类型：“射血分数改善的心力阑珊（HFimpEF）”“ 射血分数规复的心力阑珊（HFrecEF）”“射血分数下落的心力阑珊（HFdecEF）”“改善的射血分数保留的心力阑珊（HFpimpEF）”，见图1。

图1 心力阑珊的分类

三、心衰分期的更新

根据心衰的发生发展过程不错分为4期：A期为心衰风险期，B期为心衰前期，C期为症状性心衰期，D期为晚期心衰（表1）。

表1 心力阑珊分期

接下来，第四部分神衰的评估、会诊以考中五部分神衰的防护在此就不赘述，小界划一理好啦～点击文末阅读原文或扫描下方二维码即可速即检讨~

六、HFrEF 的调治更新

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药物调治

利尿剂：利尿剂是HFrEF患者设施调治中必不可少的部分，合理使用利尿剂是心衰药物调治的基础。首选袢利尿剂，包括呋塞米、托拉塞米和布好意思他尼。托伐普坦是精氨酸血管加压素V2受体拮抗剂，适用于心衰伴坚定性水肿或低钠血症或肾功能挫伤的患者。

肾素‑血管病笃素系统（RAS）扼制剂：包括（ACEI）、血管病笃素Ⅱ受体阻断剂（ARB）和血管病笃素受体脑啡肽酶扼制剂（ARNI）三种。恰当证见表2。

表2 HFrEF患者愚弄肾素‑血管病笃素系统扼制剂推选办法

β受体自便剂：HFrEF患者在利尿剂和ACEI调治基础上，愚弄比索洛尔或琥珀酸好意思托洛尔缓释片或卡维地洛这3种有循证医学把柄的β受体自便剂，不错显耀缩短全因升天、心衰入院及腹黑性暴毙（SCD）风险。不同β受体自便剂在改善慢性HFrEF预后方面不具有“类效应”。

盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：在ACEI和β受体自便剂调治基础上，愚弄MRA 不错缩短HFrEF患者的全因升天风险、心衰入院风险及SCD风险。

钠‑葡萄糖共转运卵白‑2（SGLT‑2）扼制剂：DAPA‑HF及EMPEROR‑Reduced参谋显露，HFrEE患者在指南率领的药物调治（GDMT）基础上长入达格列净或恩格列净调治，不错显耀缩短心衰恶化或心血管升天风险。

窦房结起搏电融会谈扼制剂伊伐布雷定：窦性心律（心率≥70次/min）的HFrEF患者赐与伊伐布雷定调治，不错显耀缩短心衰恶化入院风险。

口服洋地黄类药物地高辛：LVEF≤45% 的心衰患者在旧例药物调治基础上愚弄地高辛，不错显耀缩短心衰恶化入院风险。

口服可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂维立西呱：VICTORIA参谋显露：对于有症状（NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级），近期发生过心衰加剧事件，LVEF<45% 的心衰患者，推选在设施调治基础上尽早加用维立西呱，以缩短心血管升天和心衰入院风险。

长入用药：当今参谋显露，长入用药不错显耀缩短慢性HFrEF患者全因或心血管升天和心衰入院风险的GDMT。主要包括ARNI/ACEI（或ARB）、β 受体自便剂、MRA 及SGLT‑2 扼制剂四类药物，称为“新四联”。推选患者在血液能源学沉稳况兼无禁忌证情况下，尽早、小剂量、同期启动“新四联”药物；如若患者不可耐受“新四联”药物同期启动，不错根据患者个体情况和药物特质个体化遴荐1~2种 GDMT药物先启动，然后根据患者的耐受情况，在4~6周内序贯启动“新四联”药物。启动“新四联”药物调治后应根据血压、心率等人命体征及肾功能、血钾等宗旨，评估患者的耐受性，滴定剂量至靶剂量或MTD。对于HFrEF 患者药物调治推选见表3。

表3 HFrEF患者药物调治的推选汇总

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心血管植入型电子器械调治（CIED）

当今CIED包括植入式腹黑转复除颤起搏器（ICD）、腹黑再同步化调治（CRT）及心肌收缩力调节器（CCM）等，均强调病因调治和赐与必要的3~6个月的GDMT。具体推选办法见表4、5。

表4 HFrEF患者愚弄ICD的推选办法汇总推选

表5 HFrEF患者愚弄CRT推选办法汇总

七、HFmrEF的调治更新

当今，对于HFmrEF患者药物调治数据主要来自既往临床参谋的过后分析、亚组分析或伙同分析放浪 ，多与HFrEF患者同样。EMPEROR‑Preserved参谋和DELIVER参谋放浪显露，在GDMT基础上愚弄恩格列净（10mg/d）或达格列净（10mg/d）调治，不错显耀缩短患者心血管升天或心衰入院的主要尽头事件风险。对于慢性HFmrEF患者的主要药物调治推选见图2。

图2 HFrEF患者的调治经过

八、HFpEF的调治更新

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东谈主群特质

与HFrEF患者比拟，频繁HFpEF患者年事更大，女性更常见，大多有或既往有高血压，常缺少膂力指引，并吞肥美、代谢空洞征、2型糖尿病（T2DM）、心房颠簸（房颤）及慢性肾脏病（CKD）的比例相对较高，缺血性腹黑病的比例相对较低。

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会诊与评估

会诊设施。包括：①具有HFpEF患者的流行病学和东谈主群特征；②存在心衰的症状和（或）体征；③腹黑影像学检验（主要指TTE检验）LVEF≥50%；④存在与左心室舒张功能不全和（或）左心室充盈压升高一致的腹黑结构和（或）功能相配的客不雅把柄 ，包括利钠肽水平升高等。

评估设施。①腹黑生物绚丽物检测：检测利钠肽水平不错协助会诊HFpEF及危机分层；②TTE：在HFpEF患者评估中处于中枢肠位，主要用于评估与左心室舒张功能不全和（或）左心室充盈压升高关系的腹黑结构和（或）功能相配；③有创血液能源学检验：部分HFpEF患者静息景况下左心室充盈压畴昔，即肺毛细血管楔压（PCWP）<15mmHg，指引后PCWP才昭着升高（≥25mmHg）。因此，对于临床发达、腹黑生物绚丽物及TTE检验不可明确HFpEF会诊时，需通过指引测验+有创性血液能源学检验评估。当今觉得这是会诊或排斥HFpEF的“金设施”。

会诊评分系统。好意思国粹者根据临床参谋开发了H2FPEF 评分系统（得分0~9分），欧洲学者基于各人共鸣开发了HFA‑PEFF 评分系统（得分0~6分），用于协助会诊 HFpEF，H2FPEF评分≥6分或HFA‑PEFF评分≥5分教导HFpEF高度可能；两个评分各自小于2，需要寻找其他腹黑/非腹黑问题。

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药物调治

SGLT‑2扼制剂：EMPEROR‑Preserved参谋和DELIVER参谋放浪显露，愚弄 SGLT‑2扼制剂恩格列净（10mg/d）或达格列净（10mg/d）可显耀缩短HFpEF患者心衰入院的风险。

利尿剂：一直以来，利尿剂是调治HFpEF患者的一线药物，不错松开容量超负荷和淤血景况。一般首选袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米或布好意思他尼。

肾素‑血管病笃素‑醛固酮系统（RAAS）自便剂：PARAGON‑HF参谋亚组分析显露，对于LVEF<57%的HFpEF患者愚弄沙库巴曲/缬沙坦调治不错缩短心衰入院风险。

胰高血糖素样肽‑1（GLP‑1）受体粗糙剂：STEP‑HFpEF参谋显露，对于并吞肥美（体重指数≥30kg/m2）、NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级的HFpEF（LVEF≥45%）患者，GLP‑1受体粗糙剂司好意思格鲁肽调治不错显耀松开患者的症状和步履受限，擢升步履耐量，体重下落更昭着。当今，对于HFpEF患者的药物调治的推选办法详见表6及图3。

表6 HFpEF患者的药物调治推选办法汇总

图3 HFpEF的会诊经过

九、HFimpEF和HFrecEF的调治更新

HFimpEF或HFrecEF的惩办办法包括：（1）陆续生活模式惩办：幸免精深饮水、过度输液、酗酒等诱因，幸免心衰复发。对于围生期（PPCM）女性，即使LVEF规复畴昔，也应幸免再次妊娠。（2）守护药物调治：对于HFimpEF或HFrecEF患者，即使无心衰症状，也推选陆续愚弄“新四联”药物，减少心衰复发风险。

表7 HFimpEF和HFrecEF患者的惩办推选办法汇总

十、急性心衰

AHF 是指心衰的症状和（或）体征速即发生或急性加剧，频繁伴有轮回中利钠肽水平升高，常危及人命，需要立即进行医疗干预，频繁需要进犯入院或急诊就诊。AHF的会诊频繁包括三方面：（1）AHF的病因和（或）诱因；（2）新发生的或恶化的心衰症状和（或）体征；（3）腹黑影像学检验相配或血利钠肽水平升高（图4）。

图4 急性心力阑珊的会诊经过

调治和惩办

对疑似AHF的患者，在首次医学战斗的进犯阶段（<1h），首要措施是进犯评估轮回、呼吸和深刻景况，早期识别心原性休克（CS）和急性呼吸阑珊，实时赐与轮回相沿和呼吸相沿，同期尽快选择空洞评估措施，速即识别致死性的急性病因和（或）诱因，即CHAMPRICT［包括急性冠状动脉空洞征（C：acute Coronary syndrome，ACS）、高血压危象（H：Hypertensive crisis）、严重点律失常（A：Arrhythmia）、急性机械性病因（M：acute Mechanic causes）、急 性 肺 栓 塞（P：acute Pulmonary embolism）、急性肾功能阑珊（R：acute Renal failure）、急性感染（I：acute Infection）、急性心肌炎（C：acute myoCarditis）及急性心包 填 塞 （T：acute pericardial tamponade）］，并启动相应的进犯调治措施（图5）。AHF患者的调治经过详见图6。

图5 急性心力阑珊的起初评估与进犯处理

图6 急性心力阑珊的调治经过

十一、晚期心力阑珊

1. 晚期心力阑珊（晚期心衰）：是指赐与GDMT、器械或外科调治后患者仍存在进行性和（或）握续性严重点衰症状，伴有严重膂力步履受限，需要选择进一步更高档的干预措施，以改善症状，擢升生活质料，延伸人命。晚期心衰的会诊设施必须同期得志4 点（表8）。

表8 晚期心力阑珊的会诊设施

2. 调治和惩办

实时转诊：晚期心衰又称难治性心衰，一朝临床会诊，提出转诊到有调治造就的医学中心进行更严格的调治。

药物调治：领先优化 GDMT；其次，应该商酌间隔愚弄正性肌力药，改善血液能源学景况，改善心功能和心衰症状。首选左西孟旦，也不错愚弄米力农。如若仍有握续性低血压，也不错商酌使用血管收缩药，首选。

MCS：包括短期MCS和恒久MCS。①对于优化药物调治仍不可守护血液能源学沉稳或依赖静脉握续愚弄血管活性药物的晚期心衰患者，应该商酌短期 MCS，守护临了器官慎重。②对于依赖静脉握续愚弄血管活性药物或短期 MCS 晚期心衰患者，如若经过评估不合适腹黑移植或存在禁忌证，应该商酌在有造就的医学中心愚弄恒久 MCS，改善症状，延伸生计期。

腹黑移植：当今仍然是无禁忌证的晚期心衰患者调治的“金设施”。对于优化药物调治或器械调治或外科调治后仍有握续症状的晚期心衰患者，推选转诊至在有造就医学中心进行详备的腹黑移植前评估。

参考文件：

[1]国度心血管病中心, 国度心血管病各人委员会心力阑珊专科委员会, 中国医生协会心力阑珊专科委员会, 等. 国度心力阑珊指南2023（精简版）[J]. 中华心力阑珊和心肌病杂志, 2023, 7(3): 145-178.

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